Дата рождения  *

E-mail  *

Адрес проживания  *

Телефон  *

Род деятельности (профессия)

Когда Вы последний раз проходили медицинский осмотр?

Есть ли у Вас заболевания сердца? Если да, то какое?  *

Возникают ли у Вас боли в сердце и груди? Как часто?  *

Бывают ли у Вас потеря сознания или головокружения?  *

Какое у Вас рабочее давление?  *

Есть ли у Вас проблемы с позвоночником? Если да, то какие?  *

Беременны ли Вы, или был ли у Вас рожден ребенок за последние три месяца?  *

Имели ли Вы хирургические операции за последние три месяца?  *

Принимаете ли Вы в настоящее время гормональные препараты, БАДы, противоаллергические средства? Какие?  *

Страдаете ли Вы диабетом? Принимаете ли Вы инсулин?  *

Имеете ли Вы отклонения, связанные с щитовидной железой?  *

Имеются ли у Вас заболевания, связанные с опущением органов?  *

Имеете ли Вы проблемы, связанные с варикозным расширением вен, флебитом?  *

Ухудшается ли Ваше зрение после физической нагрузки?  *

Имеете ли Вы заболевания суставов? Какие?  *

Есть ли у Вас заболевания, не упомянутые в этой анкете? Какие?  *

Имели ли вы опыт занятий спортом/фитнесом ранее? Если Да, то каким видом, как давно и где?  *

Имели ли Вы какие-либо отрицательные последствия в результате занятий физическими упражнениями?  *

аэробика

ходьба

танцы

силовой тренинг

другое

мышечный тонус

оздоровительный эффект

снижение жировой прослойки тела

тренировка гибкости и подвижности

координация движений и равновесия

cнятие нервного напряжения

коррекция фигуры (что именно и где?)

другое

Из какого источника информации Вы узнали о нашем клубе?  *